入会をご希望される方は以下の各項目をご入力の上、 ページ下部にある送信ボタンをクリックしてください。
所属事業所名：
所属事業所フリガナ：
入会者氏名：
氏名フリガナ：
役職等：
事業所種別：	精神障害者入所授産施設 生活訓練施設(援護寮) 福祉ホームA型 福祉ホームB型 精神障害者通所授産施設 精神障害者小規模通所授産施設 精神障害者福祉工場 精神障害者地域生活支援センター 就労継続支援A型事業 就労継続支援B型事業 就労移行支援事業 地域活動支援センターI型事業 地域活動支援センターII型事業 地域活動支援センターIII型事業 自立訓練(生活訓練)事業 生活介護事業 グループホーム ケアホーム その他	※種別をクリックし、色が反転すると ※選択したことになります。 ※複数選択する場合は ◆WindowsはCtrl+クリック ◆MacOSはCommmand+クリック ※で複数選択ができます。
	※その他の場合
事業所所在地：
事業所郵便番号：	(半角英数文字)
事業所電話番号：	(半角英数文字)
事業所FAX番号：	(半角英数文字
事業所開設年月日：	(半角英数文字)※西暦で
事業内容：
経営主体：	選択してください 社会福祉法人 社団法人 財団法人 市区町村 医療法人 協同組合 NPO その他 ※その他の場合
経営主体名：
経営主体名フリガナ：
定員数：	入所施設(入所事業名　通所事業名) 通所事業名 その他名　(事業内容)
メールアドレス：	(半角英数文字)
ホームページURL：
ご意見・ご要望：
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